Spolehlivý partner pro vaše zdraví *****
Úvodní strana > Novinky > Miniinvazivní komplexní terapie žilních onemocnění – je bez nadsázky terapie budoucnosti

Miniinvazivní komplexní terapie žilních onemocnění – je bez nadsázky terapie budoucnosti

Chronické žilní onemocnění patří k těm nejvíce frekventovaným v populaci. Podle celosvětových údajů je žilní problematika přítomna ve 40-ti letech cca u 20 % žen, v 60-ti letech u cca 40 % žen. V mužské populaci je onemocnění žilního systému přibližně dvakrát méně časté. U mužů přichází onemocnění později a muži také ve většině případů navštíví lékaře později v rozvinutějších fázích choroby. Nejzávažnější formou onemocnění je bércový vřed žilního původu a vídáme jej u cca 1-2 % lidí.

Žilní onemocnění je ve většině případů komplexním onemocněním daným postižením všech tří složek žilního systému. Postižen bývá hluboký žilní systém – tedy žíly probíhající hluboko ve svalech, systém tzv. perforátorů – spojek mezi hlubokými a povrchovými žilami i povrchové žíly. Povrchové žíly se ještě dělí na hlavní žilní kmeny (velká saféna vedoucí od vnitřního kotníku po tříslo a malá saféna probíhající od bočního kotníku do podkolenní jamky) a řadu přítoků těchto kmenů, jejichž průběh je u každého jiný. Asi u 10 % lidí jsou přítomny ještě další žilní kmeny, kterým říkáme akcesorní žíly. Jen v malém procentu případů bývá postižen jen jeden ze systémů této „spojené nádoby".

Nejdokonalejší a nejšetrnější současnou diagnostickou metodou pro vyšetření žilního systému, která dokáže přesně určit rozsah a příčinu postižení, je správně provedené ultrazvukové vyšetření (UZ).

Důsledkem postižení žil je omezený tok žilní krve z dolních končetin směrem k játrům a srdci, krev zůstává v žilách dolních končetin a rozvíjí se tzv. žilní hypertenze. Podle toho, která oblast žilního systému je postižena nejvíce, vznikají různé typy žilní problematiky.

„Miniinvazivní zákrok pomůže zkvalitnit život pacientovi a navíc jej rychle vrátí do běžného života,“ uvedl MUDr. Luděk Rubáš, hlavní lékař invazivních výkonů Comfort Care.

  1. Při postižení hlubokého žilního systému vznikají zejména otoky. Ty jsou nejprve přechodné (zejména ve večerních hodinách po celodenní zátěži, ráno jsou prakticky neznatelné), kolem kotníků s postupným narůstáním ke kolenu. Nemocní často udávají pocit těžkých, unavených nohou a noční křeče. To vše je způsobeno omezeným odtokem odkysličené žilní krve s mnoha zplodinami svalového metabolismu z dolních částí dolních končetin. V další fázi jsou postiženy i drobné cévy – vlásečnice a rozvíjí se nevratné změny. Skrze vlásečnice do podkoží přestupují nejen tekuté složky krve, ale i bílkoviny a krevní buňky. Rozpad červených krvinek vede k ukládání železa v podkoží, čímž vznikají barevné pigmentové změny, které nazýváme varikozní dermatitidou. Aktivace bílých krvinek v podkoží vede k rozvoji zánětu kůže a ekzému. Poslední fází je vznik bércového vředu. Postižení hlubokého žilního systému je buď na vrozeném podkladě, nebo je příčinou omezení toku krve překážkou (po proběhlé a nedokonale zhojené žilní trombóze, zevní tlak na žíly v pánevní oblasti atd.). Na zhoršování nemoci se podílí řada přitěžujících faktorů (věk, nedostatek pohybu, zaměstnání s dlouhodobým stáním či sezením, obezita, dietní chyby spojené se zácpu, hormonální antikoncepce, těhotenství - zejména opakovaná). Izolované postižení hlubokého žilního systému lze i v současné době ovlivnit jen konzervativními přístupy. Mezi ty patří tzv. režimová opatření – dostatek pohybu a ukládání dolních končetin do zvýšené polohy při sezení i ležení, kompresivní punčochy, některé léky posilující žilní stěnu (Detralex, Venoruton Forte). V současné době jsou zaváděny do praxe i přístroje, které zevní elektrickou stimulací svalů zlepšují funkci svalové pumpy a žilní návrat (VeinoPlus). Doplňujícími metodami v případě výraznějšího postižení lymfatického systému mohou být i správně vedené lymfodrenáže.
  2. Jsou-li postiženy perforátory, je nepříznivým mechanismem zpětný tok krve z hlubokého žilního systému do povrchového. Onemocnění přináší obtíže podobné postižení současně systému hlubokého i povrchového. Vznikají otoky pod místem perforátoru, bolest v místě komunikace, rozvíjejí se výše popsané kožní změny včetně bércového vředu. Napojením na povrchové žíly se rozvíjí varikozity povrchových žil. Z toho vyplývají další rizika, která budou zmíněna v bodě 3. Nejrychleji se postižení rozvíjí tehdy, je-li současně omezeně funkční i hluboký žilní systém. Postižení perforátorů je většinou na vrozeném podkladě.
  3. Při postižení povrchového žilního systému dochází ke vzniku žilních městků, varixů. To přináší jednak kosmetický problém a zejména problém medicínský. Varikozity jsou různého rozsahu. Na povrchu v kůži rozeznáváme metličkovité varixy a teleangiektázie (do 1,0 mm), větší (do 4,0 mm) jsou retikulární varixy. Ty zpravidla způsobují kosmetický defekt, při poranění vznikají častěji hematomy (modřiny) nebo se může rozvinout i zánět. Medicínské komplikace jsou však relativně vzácné. Větší. Ty jsou poměrně často provázené zánětem - tromboflebitidou nebo při poranění komplikovaně řešitelným krvácením (většinou je nutné jej stavět chirurgicky). Tromboflebitida může být provázena přestupem krevní sraženiny do hlubokého žilního systému se vznikem plicní embolizace, která může být až smrtelným onemocněním. Příčina varixů je buď opět vrozená, nebo získaná a opět přispívají zhoršující faktory (jako při postižení hlubokého žilního systému).

Způsoby léčby postižených perforátorů a varikozit

Intradermální varikozity se řeší injekční aplikací sklerotizující látky s následným stlačením nebo použitím kožního laseru.

Větší varikozity

Klasické chirurgické řešení: v minulém století existoval  prakticky jediný chirurgický přístup. Rozsáhlý chirurgický výkon spočíval v přerušení soutoku kmene povrchové žíly v třísle nebo podkolení s hlubokým žilním systémem (crossektomie) a odstranění žíly v celém nebo částečném rozsahu (stripping). Tento přístup přinášel dvě nevýhody. Přetržením všech komunikací (perforátorů a dalších varikozních přítoků do hlavního kmene) dojde k velikému výronu krve do podkoží. To pro znamená dlouhodobou rekonvalescenci spojenou s bolestí v měkkých tkáních a dlouhým hojením rozsáhlých hematomů s rizikem následné infekce. Rekonvalescence znamenala několikadenní hospitalizaci a cca čtyř až šestitýdenní pracovní neschopnost. Další nevýhoda byla medicínská v podobě časté recidivy (znovuobjevení se) varixů (30-50 %v průběhu 5 let). Tímto přístupem nejsou totiž často vyřešeny příčiny varikozit - patologické perforátory nebo akcesorní (nadbytečné) žíly. Komplikované byly i snahy o cílené ošetření perforátorů po předchozím označení jejich výskytu ultrazvukem, navíc operace v terénu přítomného nebo hrozícího bércového vředu měly jen malou šanci na zhojení. Malé výkony typu miniflebektomie – odstranění varixu jen ve viditelném místě, neměly moc úspěchů vzhledem k vysokým recidivám. Navíc všechny klasické větší operační přístupy přináší i rizika spojená s celkovou anestezií.

V poslední době se objevují techniky, které mají všechny tyto nedostatky řešit. Směřují k ambulantnímu provedení bez celkové anestezie, snaží se o maximální šetrnost a komfort pro pacienta, cíleně odstraňují konkrétní příčinu, snižují dobu rekonvalescence po výkonu na minimum, zkracuje se doba nutné následné kompresní terapie a mají také minimální recidivu obtíží. Jde o tzv. mininvazivní techniky. Aby tyto přístupy splnily svůj účel, musí být provedeny cévním chirurgem obeznámeným s technikami mininvazivní léčby a nejlépe v těsné spolupráci s cévním sonografistou. K co nejlepšímu definitivnímu výsledku je zpravidla nutné použití kombinace řady technik. Nevýhodou je větší náročnost prováděných výkonů, větší náklady na použitý materiál a vybavení, které navíc nejsou v současnosti zcela kryté ze zdravotního pojištění.

  • perkutánní (vpichem přes kůži) uzávěr patologických perforátorů – pod UZ kontrolou je lokalizován postižený perforátor a zastálé UZ kontroly je tenkou jehlou do perforátoru aplikována sklerotizační pěna. Ta funguje jako detergent, v místě aplikace dojde k postižení žilní stěny, stagnaci krve a vzniku místní krevní sraženiny, která se postupem doby zhojí ve vazivovou tkáň. Aplikace musí být přesně umístěna – látka se nesmí dostat do podkoží, do hluboké žíly ani do tepenného. Látka musí být podána v přiměřeném množství, proto je celá doba aplikace pečlivě sonograficky sledována.
  • Podobnou technikou lze provést i ošetření některých drobnějších varikozit – hlubinná pěnová sklerotizace.
  • U větších varikozit (včetně varikozních přítoků hlavních žilních kmenů) je zpravidla nutné jejich odstranění. I ty jsou prováděny mininvazivními technikami z cca 2-3 mmřezů v místním znecitlivění. Jde o techniku ASVAL (Ablation Selective des Varicessous Anesthesie Locale).
  • K ošetření žilních kmenů jsou v současnosti nejčastěji používány tři techniky. Všechny je možné provádět mininvazivně z vpichu vedeného přes kůži, tedy perkutánně zavedením speciálního katetru do žilního kmene. Všechny vedou po zhojení ošetřené žíly k její vazivové přeměně. Správným postupem je snaha žilní kmeny (safény) ošetřovat až v případě jejich prokazatelného významného postižení, kdy žíla jednoznačně neplní svou funkci a není vhodná k použitína případné dalším operační zákroky na cévním systému (periferní nebo srdeční bypass). Dvě z metod jsou založeny na principu termického poškození žíly - radiofrekvenční (RFA, nebotaké RFITT – radiofrekvenčně indukovaná termoterapie) nebo endovaskulární laserová ablace (EVLA) žilních kmenů. Nevýhodou je právě termické působení. Oba katetry vytváří ve svém okolí teplotu vysoko nad 100 °C. K provedení je tedy nutná výrazná místní anestezie a účinné chlazení. Další možností je volit klasickou celkovou anestezii, tím se však ztrácí výhody jen ambulantně provedeného výkonu. Navíc oblast lokálního popálení je citlivá ještě cca týden po výkonu. Velikou nevýhodou je riziko poranění povrchového nervu probíhajícího v oblasti pod kolenem poblíž žil. Ve všech velkých souborech se riziko následné (i trvalé) snížené citlivosti až necitlivosti pohybuje v rozmezí 30-40 %. 

Proto byla v posledních letech (USA, 2010) vyvinuta metoda tzv. mechanochemické ablace (ClariVein). Ta má stejné výhody, jako předchozí dvě metody s minimálním rizikem komplikací. Sonda je kombinací vodiče zakončeného olivkou a katetru. Vodič je napojen na rotor s frekvencí otáček až 3500/min. Při zpětném tažení sondy olivka na konci naruší endotelovou výstelku žílní stěny a podráždění žíly vede k jejímu zúžení, spasmu. Katetrem je injikováno sklerotizans (Aethoxysclerol), což vyvolá trombotizaci žíly a následnému zhojení žilního kmene vazivovým pruhem. Pomocí tohoto zařízení, které provádíme právě v Říčanské nemocnici, můžeme odstraňovat i největší kmenové varixy jen v místním zneciltivění.

Shrnutí

  • Onemocnění žilního systému jev populaci velice časté.
  • Onemocnění je komplexní a zpravidla způsobeno anatomickým nebo funkčním postižením více jednotlivých složek žilního systému (hluboké žíly, povrchové žíly a spojky mezi povrchovými a hluboký mižilami = tzv. perforátory).
  • K přesné diagnostice postižení a návrhu další terapie slouží řádně provedené ultrazvukové vyšetření.
  • Postižení perforátorů a povrchové varixydnes umíme léčit tzv. miniinvazivními technikami. Ty jsou zaměřené na cílené odstranění patologie a maximální komfort pro pacienta.
  • Jsme schopni pomoci široké skupině pacientů. Od těch, u kterých je žilní postižení „jen" kosmetickým problémem až po nemocné, kteří se léčí s problematikou varixů nebo i bércových vředů dlouhá léta a u kterých není naděje na vyléčení bez správné diagnózy a šetrné a komplexní léčby.
  • V některých případech řeší miniinvazivní techniky obtíže pacienta zcela, při současném postižení hlubokého žilního systému je nutno i nadále léčit pacienta konzervativními metodami – režimovými opatřeními, kompresí a venotoniky.
  • Základním požadavkem k provádění mininvazivních výkonů je personální a technické vybavení. Cévní chirurg i angiolog musí být lékaři s erudicí v péči o pacienty se žilní problematikou se schopností řešit komplikace, které mohou nastat.
  • Cílem je pro nás spokojený pacient,který odchází bezprostředně po výkonu domů bez větších omezení a s velikou nadějí na to, že je jeho žilní problematika komplexně a trvale vyřešena.
  • Každému pacientovi nabízíme v rámci naší péče 2 leté pravidelné a/nebo dle potřeby intenzivnější sledování v ambulanci chirurga i s UZ vyšetřením s dalším řešením žilní problematiky.
25.4.2016
MUDr. Ondřej Dostál
© 2015 Comfort Care
Abychom Vám mohli nabídnout kvalitní služby a pokročilé funkce, využíváme cookies. Prohlížením tohoto webu s tímto souhlasíte.